第一节第一节 概概 述述组成组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能 病因病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等常见症状常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作 概念【【护理评估护理评估】】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【【护理评估护理评估】】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【【护理评估护理评估】】（二）身体状况（二）身体状况1．咳嗽的性质．咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。
多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期 湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等【【护理评估护理评估】】（二）身体状况（二）身体状况2．咳嗽的时间．咳嗽的时间 突突然然发发作作的的咳咳嗽嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物 长长期期反反复复发发作作的的慢慢性性咳咳嗽嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等 夜夜间间或或晨晨起起时时咳咳嗽嗽加加剧剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽【【护理评估护理评估】】（二）身体状况（二）身体状况3．咳嗽的音色．咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压【【护理评估护理评估】】（二）身体状况（二）身体状况4．痰的性状．痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等白色黏痰：见于慢性支气管炎脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。
血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎粉红色泡沫状痰：见于肺水肿恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染【【护理评估护理评估】】（二）身体状况（二）身体状况5．伴随症状．伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等【【护理评估护理评估】】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧【【护理护理诊断诊断】】 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关•有窒息的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大气道有关•焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰不 影响 休息睡眠 病情加重有关护理预期目标•1)病人能 保持呼吸道通畅 ，呼吸 道分泌物 潴 留减少或清除。
•2)病人和家属能正确进行或配合进行有效咳 嗽、体位引流，胸部叩 击等处理•3)焦虑程度减少【【护理护理措施措施】】．环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息避免诱因．饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出•2、观察并记录 痰液的颜色、量、性状，正确采集痰液标本并及时的送实验室检查【【护理护理措施措施】】（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出促进排痰措施促进排痰措施 （2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者有超声雾化吸入法和蒸气吸入法临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用促进排痰措施促进排痰措施 •①防止窒息•②控制湿化温度：35－37℃•③避免湿化过度•④防止感染•⑤用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易净）。
注意事项注意事项 （3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐促进排促进排痰措施痰措施 •操作前准备：•避开乳房和心脏，及骨隆突处•力量适中，时间在5－10分钟为宜，安排在餐后2小时到餐前半小时完成•操作后护理：口腔护理：听诊注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 （4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰 促进排促进排痰措施痰措施 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持心理护理有窒息的危险ü警惕窒息的发生ü做好抢救的准备二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
•详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史•有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻•有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史健康史健康史护理评估 1．肺源性呼吸困难．肺源性呼吸困难（（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起护理评估 身体状况身体状况吸气性呼吸困难（三凹征）1．肺源性呼吸困难．肺源性呼吸困难（（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等身体状况身体状况端坐呼吸张口呼吸呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理护理评估 心理心理-社会状况社会状况动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。
了解肺功能障碍程度和类型胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断病因诊断护理评估 辅助检查辅助检查1．气体交换受损．气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关2．活动无耐力．活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关护理诊护理诊断 断 病人呼吸困难减轻或消失；活病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高动耐力逐渐提高护理目护理目标标 病房间内应避免引起过敏的物质 重症病人置于呼吸病监护病房协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸护理措护理措施施 环境与体位环境与体位 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深节律及动脉血气分析结果，如有异常，深节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理及时报告医师并协助处理护理措护理措施施 病情观察病情观察 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧根据病情和血气鼻导管或鼻塞法给氧根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。
缓解症状 护理措护理措施 施 氧疗护理氧疗护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应 对病人进行心理安慰，增加巡视对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪病人烦躁时设法分次数，以缓解其紧张情绪病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状护理措护理措施施 用药护理用药护理心理护理心理护理1．休息与活动．休息与活动 合理安排休息与活动合理安排休息与活动2．呼吸训练．呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能护理措护理措施施 活动无耐力活动无耐力三、三、咯血咯血 咯血：咯血： 指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺组呼吸道或肺组织出血经口咯织出血经口咯出详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。
有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史 在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因护理评护理评估估 健康史健康史1．咯血程度．咯血程度小量咯血小量咯血：：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内中等量咯血中等量咯血：： 24h24h咯血量咯血量100100～～500ml500ml大咯血大咯血：： 24h24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上或一次咯以上或一次咯血量达血量达300ml300ml以上，或不论咯血量多少，以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者只要出现窒息者护理评护理评估估 身体状况身体状况3．窒息表现．窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救护理评护理评估估 身体状况身体状况大量咯血常引起病人大量咯血常引起病人紧张、烦躁紧张、烦躁和和恐恐慌慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧极度恐惧心理。
心理护理评护理评估估 心理心理-社会状况社会状况明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、、ECGECG检查；检查；血常规检查可了解有无贫血血常规检查可了解有无贫血护理评护理评估估 辅助检查辅助检查1 1．．恐惧恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关 与突然咯血或咯血反复发作有关2 2．．有窒息的危险有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞 与大咯血引起气道阻塞有关护理诊护理诊断 断 病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定情绪稳定 护理目护理目标标 【【护理护理措施措施】】 有窒息的危险有窒息的危险1、一般护理、一般护理饮食护理饮食护理 大咯血者大咯血者暂禁食暂禁食，小量咯血者宜，小量咯血者宜进少量进少量温凉流质温凉流质饮食，饮食，多饮水多饮水，多食富含，多食富含纤维纤维素素的饮食，避免刺激性食物，保持的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅大便通畅【【护理护理措施措施】】 有窒息的危险有窒息的危险1、一般护理、一般护理饮食护理饮食护理 大咯血者大咯血者暂禁食暂禁食，小量咯血者宜，小量咯血者宜进少量进少量温凉流质温凉流质饮食，饮食，多饮水多饮水，多食富含，多食富含纤维纤维素素的饮食，避免刺激性食物，保持的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅大便通畅。
【【护理护理措施措施】】1.休息与体位休息与体位 大咯血病人需 大咯血病人需绝对卧床休息绝对卧床休息，减少翻动协，减少翻动协助病人取助病人取患侧卧位患侧卧位或或平卧位头偏向一侧平卧位头偏向一侧，有利，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散止病灶扩散．．2．病情观察．病情观察 有窒息的危险有窒息的危险3．窒息的抢救配合．窒息的抢救配合立立即即置置病病人人头头低低足足高高45°俯俯卧卧位位，，头头偏偏一一侧侧，，轻拍背部以利血块排出轻拍背部以利血块排出 及时清除 及时清除口腔、鼻腔内口腔、鼻腔内血块 血血块块清清除除后后病病人人呼呼吸吸仍仍未未恢恢复复者者，，应应行行人人工工呼呼吸吸，，给给予予高高流流量量吸吸氧氧或或遵遵医医嘱嘱应应用用呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋剂剂，，密密切切观观察察病病情情变变化化，，监监测测血血气气分分析析，，警警惕惕再窒息的发生再窒息的发生护理措护理措施施 。
