黄褐斑是公认的“斑中之王”，其治疗方法多种多样。其中，色素性激光主要包括调Q激光和皮秒激光。由于皮秒激光的市场热度很高，调Q激光似乎成了过时的激光设备。那么，在临床实践工作中，治疗黄褐斑，是不是就应该选择使用皮秒激光呢？调Q激光治疗黄褐斑效果有什么优势吗？又该如何选择合适的波长呢？我们一起来探讨一下~
皮秒激光的特性与优势
皮秒指的是激光发射的“脉宽”，即脉冲持续时间。而调Q（Q开关）激光的脉宽为“纳秒”级。这两类激光均属于主要针对色素治疗的“色素性激光”。我们知道，美容激光主要通过“选择性光热作用”原理发挥治疗作用。但其实激光作用于皮肤组织上还可以发挥“光机械（光声）作用”、“光化学作用”和“光生物调节作用”。
对于色素性激光来说，它们作用于皮肤时，既可以发挥“光热作用”，也可以发挥“光声作用”。一般来说，纳秒级的调Q，光热作用＞光声作用。而皮秒激光则相反，光声作用＞光热作用。而毫秒级的激光或强脉冲光，则没有光机械作用。
理论上，皮秒激光的激光能量短时间传递给色素颗粒形成的振动波可以将颗粒震碎的更加细小，减少对周围组织的热损伤。这种优势主要体现在使用短波长（如532nm）爆破表皮斑或纹身时。那么，皮秒激光在治疗黄褐斑方面，也更有优势吗？
其实不然！
调Q激光治疗黄褐斑的原理和方法
目前，国际上仍然推荐“大光斑、低能量、长波长的调Q激光”作为治疗黄褐斑的首选色素性激光。（丛博士注：注意是首选色素性激光，而非首选激光，实际上基于对黄褐斑发病机制的新认识，越来越多的专家认为不应首选色素性激光治疗黄褐斑）“大光斑、低能量、长波长的调Q激光”，又被称为“净肤激光”，或者“净肤模式”。使用这种模式治疗黄褐斑，主要是基于韩国学者于2010年前后提出的“亚细胞选择性光热作用”。
“亚细胞选择性光热作用”是指大光斑、低能量模式(
我们知道，黄褐斑的黑素细胞处于活跃状态，极易受到激惹而导致色斑加重和反黑。如果使用中、高能量或者黑色素吸收更好的波长（如532nm），将产生过强的“光热作用”，此时激惹黑素细胞导致色斑加重的几率几乎是百分百的。自“亚细胞选择性光热作用”提出后，大光斑、低能量模式(
大光斑、低能量调Q激光的参数设置及原理
1、首选1064nm波长：由于1064 nm相比短波长（532nm、755nm）激光黑色素吸收率低，可以避免黑色素吸光后产生过多的热量激惹黑素细胞。此外，由于大多数黄褐斑均为真皮层有色素沉积的“混合型黄褐斑”。1064nm波长较短波长穿透更深，理论上对真皮深层沉积的黑色素会有比较好的作用。
2、大光斑：指 6-10 mm光斑。我们知道，光斑越大，穿透越深。这样也有利于清除真皮深层的黑色素。另外，某些激光设备（如picosure蜂巢皮秒），是通过调节光斑大小来调节能量的。光斑越大，能量越低。
3、低能量：指＜3J/cm2的能量密度。当然，具体能量需要根据终点反应来判断。不过，关于终点反应，并没有统一的标准。这种大光斑、低能量的净肤激光模式，应用于临床已经有十余年的时间。结果发现，虽然对黄褐斑的消退有比较好的疗效，但色素沉着的比例超过了60%。之前的终点反应为色斑周围皮肤出现轻微红斑。但要达到这种终点反应，通常要反复多遍数平扫，光斑数通常在1500-2000。实际上，正是这样过度的扫描，使能量累积，导致了色素沉着，甚至还有少量色素减退的报道。
目前，有学者提出了新的操作方法，供大家参考。
①建议只平扫一遍，避免多遍数重复扫描。
②光斑数 ≤1000 。
③终点反应：延迟性红斑。即激光术后即刻看不到明显红斑。但这种终点反应难以把握。个人建议，以操作一遍后不出现明显红斑为宜，尤其是深肤色者。
皮秒激光可否用于治疗黄褐斑
目前，在国内绝大多数医美机构，用于治疗各种色斑的首选设备是皮秒激光。皮秒激光俨然成了技术升级的色素性激光的代表设备。国内外也开始使用皮秒激光治疗黄褐斑。然而，从国内外经验来看，并没有发现皮秒激光在治疗黄褐斑方面优于调Q激光。
我们从以下两方面可以看出，皮秒激光虽然可以治疗黄褐斑，但并没有优势。
①大光斑、低能量净肤模式激光是源于对调Q激光的临床观察。而“亚细胞选择性光热作用”也是针对调Q激光提出的。这种“亚细胞选择性光热作用”从细胞研究层面，并没有在皮秒激光上得到验证。
②目前国内应用的皮秒激光主要是picoway（1064nm，又称超皮秒），以及picosure（755nm，又称蜂巢皮秒）。皮秒激光虽然脉宽缩短，理论上光热作用弱于同波长的调Q激光。但中国市场上的皮秒激光，普遍存在能量偏高的情况。也就是说，当把皮秒激光的能量调到最低，能量仍然偏高。这种偏高的能量，实际上光热作用并不弱。当我们需要使用更低的能量密度来治疗黄褐斑时，在调Q激光上可调能量范围更大。而使用皮秒激光，对于某些患者，如果使用最低能量都会出现红斑反应，则无法通过调低能量来进行更温和的治疗。
在色素性激光治疗黄褐斑方面，国内外学术界基本达成了共识：
单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为黄褐斑的首选治疗手段。建议在其他方法无效的情况下，再尝试使用色素性激光治疗黄褐斑。
小 结
1、目前广为采用的“大光斑、低能量1064 nm”净肤激光模式，是源于对调Q激光的细胞学研究和临床研究，是基于“亚细胞选择性光热作用”理论。
2、虽然picoway超皮秒也有1064nm波长和6mm以上的大光斑，但“亚细胞选择性光热作用”并没有在皮秒激光上得到验证。而且，超皮秒的能量偏高，光热作用并不比调Q激光弱。而调Q激光的能量可调范围更大。因此，皮秒激光治疗黄褐斑相比调Q激光并没有优势。国外临床研究也没有发现皮秒激光治疗黄褐斑的疗效比调Q激光好。
3、当然，在没有调Q激光或者患者要求使用皮秒激光治疗黄褐斑时，也并非不可以使用皮秒激光治疗。
在使用皮秒激光治疗黄褐斑时，建议按前文所述的国外专家的建议参数进行操作，例如采用最低能量，只平扫一遍，不要出现明显红斑反应等。
