四、充分开放创面，术后仔细换药 植骨手术后创面应充分敞开，以防死腔形成或者引流不通畅； 通过换药，及时去除炎性分泌物，保持伤口引流通畅 维持创面湿润； 显露的植骨面绝不像带血管的移植肌皮瓣那样手术后立即就有血运，需要术者有耐心，严格无菌操作，仔细换药观察，术后2周起肉芽组织才自伤口边缘向中央逐渐覆盖植骨面； 第三十页，共三十二页，2022年，8月28日 四、充分开放创面，术后仔细换药 肉芽组织覆盖植骨面的速度取决于局部血运的好坏，不可过早去除表面无血运的骨条； 对于股骨干处的骨折不愈合 由于该处软组织较厚伤口的最终修复需较长时间； 第三十一页，共三十二页，2022年，8月28日 Thank You ! 第三十二页，共三十二页，2022年，8月28日 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第一页，共三十二页，2022年，8月28日 概述 感染性骨折不愈合及骨缺损是骨科临床治疗中的难题之一，因骨外露、骨缺损, 常导致创面经久不愈、骨折不愈合或迟延愈合,甚至形成慢性骨髓炎； 传统方法是先将感染治愈，然后再应用植骨术治疗骨折不愈合。 传统治疗方法包括扩创、固定、软组织覆盖创面和植骨； 第二页，共三十二页，2022年，8月28日 植骨术须于感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行； 扩创、软组织覆盖创面后何时植骨安全尚无确定的时间，因为感染是被根治还是暂时处于静止状态难以确定。 传统的方法住院时间长、需经历多次手术，因此患者痛苦大、所需费用高； 第三页，共三十二页，2022年，8月28日 开放植骨改变传统的理念 第四页，共三十二页，2022年，8月28日 历史回顾 开放植骨术 (有的作者称带菌植骨术 )首先应用于第二次世界大战期间治疗战伤中的骨缺损； 1976年Papineau等详细报道了此种方法 ,故称之Papneau技术或 Rhinelander-Papineau技术； 引自Papineau II,Alfageme A,Delcourt JP,et al.Chronic osteomyelitis of long bone-Resection and bone granting with delayed skin closure.J Bone Joint Surg(Br),1976,58:138-141. 第五页，共三十二页，2022年，8月28日 概述 开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折不愈合； 可使疗程相对缩短3~6个月； 第六页，共三十二页，2022年，8月28日 开放植骨术的适应征 感染性骨折不愈合或合并软组织缺损骨外露面积14cm×6cm； 节段性骨缺损 4.0cm;由于松质骨来源有限,骨愈合后强度低； 患侧肢体远端血运、感觉、活动良好； 骨髓炎行一期碟形切除术后残留的骨缺损腔隙； 第七页，共三十二页，2022年，8月28日 1、术前准备 对患者进行全面体检，特别明确有无糖尿病及贫血等，并对症治疗； 局部检查包括判断：软组织血运情况；骨缺损的大小；骨折端的稳定性； 第八页，共三十二页，2022年，8月28日 1、术前准备 3.通过X线片了解以下内容：（1）骨折的部位和类型 ；（2）有无死骨及死骨的大小部位；（3）骨缺损的大小估计植骨量；（4）原内固定物的形式和数量；（5）明确骨质疏松程度；（6）决定外固定方式； 4.取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验； 第九页，共三十二页，2022年，8月28日 2、手术方法——手术分期最初的开放植骨手术分为三期： I期：行清创术； II期：待创面被肉芽组织覆盖后，行游离植皮术闭合创面 III期：待伤口稳定后，剥离皮片于骨折处植入自体松质骨条并开放创面； 第十页，共三十二页，2022年，8月28日 2、手术方法——手术分期其后有学者主张分两期治疗： I期扩创； II期待创面被肉芽组织覆盖后于骨折处植入自体松质骨条并开放创面 ；还有作者认为可行一期开放植骨术；彻底清后即刻行植骨术并开放创面 ; 第十一页，共三十二页，2022年，8月28日 2、手术方法 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全身麻醉； 抬高患肢5min后（感染性肢体禁驱血），加气囊止血带； 取出内固定物； 尽可能切除所有失活及感染的骨质和软组织； 清创结束后，松止血带，在彻底止血的基础上继续清创，直至两骨折端骨质和周围软组织表面全部渗血； 扩创常导致骨质和软组织缺损； 第十二页，共三十二页，2022年，8月28日 2、手术方法——大量植骨 将取自髂嵴的大量自体松质骨(其中部分可带有骨皮质)剪成直径小于5mm火柴棍状的骨条紧密地塞入骨折端并超过折端上下各2cm且略高于皮肤； 对于节段性骨缺损植入的骨条要超过该管状骨的直径； 局部滴入敏感抗生素； 于伤口深处放置一引流管； 第十三页，共三十二页，2022年，8月28日 2、手术方法——大量植骨 5. 无张力缝合伤口的远、近部分； 6. 伤口中部常因皮肤缺损或张力较大而无法关闭 ,以油纱覆盖创面；加压包扎； 7. 移植的骨条外露面积8cm×4cm至3cm×1cm； 8. 石膏管型在植骨之后施行并在伤口部开窗以备换药； 第十四页，共三十二页，2022年，8月28日 3、术后管理 术后患者卧床至少两周，抬高患肢； 保持外敷料干燥；对于创面大，渗出多，局部炎症反应明显者，需每日换药；对于创面小，渗出少者，可隔1~2d换药，直至肉芽组织完全覆盖外露的移植骨面； 3. 每次换药均须保证严格的无菌操作； 第十五页，共三十二页，2022年，8月28日 3、术后管理 4. 更换渗湿的敷料，以林格液或生理盐水清洗伤口，凡士林油纱外敷；无菌敷料包扎伤口； 5. 早期绝不能去除表层无血运的骨条，直至术后 6~8 周才可小心去除表面失活的骨条； 6. 将无肉芽组织生长的骨面轻轻刮至渗血； 第十六页，共三十二页，2022年，8月28日 4、抗生素应用 根据药敏结果，应用敏感抗生素； 术前1天开始应用抗生素； 术后静脉滴注相应敏感抗生素，直到体温、血象正常，创面无感染表现； 平均用药11天； 第十七页，共三十二页，2022年，8月28日 典型病例 患者，男，38；因车祸致左胫骨开放性骨折，于当地医院行清创，钢板螺钉内固定术，术后因软组织缺损、骨外露合并感染而两次行清创术；取出内固定物 以双臂单边单平面AO管形外固定架固定； 第十八页，共三十二页，2022年，8月28日 典型病例 三个月后行一期开放植骨术，清创术后小腿中段前方呈“干河床样”软组织和骨缺损 于胫骨骨缺损部植入大量自体髂骨骨条 三个月后行一期开放植骨术，清创术后小腿中段前方呈“干河床样”软组织和骨缺损 第十九页，共三十二页，2022年，8月28日 典型病例术后6天X线片示胫骨中段 6.5cm骨缺损已被松质骨填充 第二十页，共三十二页，2022年，8月28日 典型病例 术后 6周, 肉芽组织覆盖植骨区 术后12周形成瘢组织 第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日 典型病例 术后6个月,X线片示胫骨中段植骨区成骨良好，骨折愈合； 去除外固定架； 术后 16 个月感染无复发； 第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日 总结 一、彻底清创 二、外固定架牢固固定 三、大量植骨 四、充分开放创面，术后仔细换药； 开放植骨术成功的基本要求 第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日 一、 彻底清创 因内固定物周围有慢性炎性组织包裹，且本身作为异物不易使清创术彻底 故一定要去除内固定物，将炎性组织、坏死组织及可疑失活组织全部清除，直至软组织及骨质有渗血； 对于软组织条件较差，此前曾接受多次软组织重建手术的患者，要通过一次手术做到清创彻底非常困难， 清创手术中必须注意保护肢体和皮瓣的血运必要时可行多次清创术； 第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日 二 、外固定架牢固固定 外固定架具有能稳定地固定骨折端，医原性损伤小，置入针远离感染灶便于术后换药护理和早期功能锻炼等优点 是开放植骨手术首选的固定方式； 因经过长时间的治疗和多次手术，无法进行正常功能锻炼，骨质疏松较为多见，手术中根据骨质疏松程度和预期病程的长短选择外固定架的固定方式； 第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日 轻度骨质疏松 预期病程短 骨质疏松明显 和或预期病程长 严重骨质疏松 双臂单边单平面 外固定架 单臂双平面外固定架 单臂双平面外固定架 +石膏托外固定； 邻近关节的骨折 跨关节外固定架 和或石膏固定； 固定方式的选择 第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日 三、 大量植骨 在骨折端间尽可能将移植的大量自体松质骨填实，避免植骨区内留有死腔，植骨范围为骨折端远近各 2cm； 在骨缺损区，所植骨条的总直径要略大于相邻骨干的直径； 因植骨术后位于表层的自体移植骨条因脱水等原因而部分坏死，再加上周围软组织压迫和部分松质骨被吸收等原因，移植骨质的直径要减少，所以术中植骨要尽量多； 第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日 三、 大量植骨 开放植骨术后，创面周围渗出的组织液为骨质提供充足的营养，细小的松质骨颗粒因骨质中空也便于新生毛细血管长入，改善局部血供，从而提高抗感染能力并利于骨愈合； 皮质骨及大块骨因骨质较为致密 ，力不能提高 虽然单纯植入大量松质骨利于手术的成功 但势必会增加供骨区，加重患者痛苦； 第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日 三、 大量植骨 在肢体有感染灶存的情况下，手术切口过多会使感染发生的概率增加，因此，我们主张植骨时要以松质骨为主；将髂骨内外骨板的皮质骨尽量剪碎与松质骨混匀后放于深层，以防脱水坏死； 所植骨质颗粒越小越好，直径得超过5mm，其目的在于增加骨质颗粒与组织液间的接触面积，利于组织液彻底渗透； 第二十九页，共三十二页，2022年，8月28日 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
